Что такое дегенеративный коксит?

Добро пожаловать на мой блог, который создан для тех кто собирается приехать в Корею, в наш центр, на замену суставов, к профессора Юн Тэк Лим.
Очень надеюсь, что собранная в блоке информация, будет действительно полезна для Вас.

Чтобы попасть к нам в центр, необходимо связаться с нами, по электронной почте
natasha.xon@gmail.com или то телефону +82-10-8902-5817

Что такое дегенеративный коксит? ( Osteoarthritis of the Hip)

Дегенеративный артрит возникает при стирании суставного хряща и в результате его местных дегенеративных изменений.Причины его возникновения не установлены. Отмечается связь возникновения данного заболевания с повышенной массой тела. Также это заболевание называется дегенеративная болезнь суставов или остеоартрит. При этом заболевании возникают первичные дегенеративные заболевания суставных хрящей. При прогрессировании заболевания возникает субхондральный склероз, излишнее формирование костной ткани в суставе и деформация сустава. Клинически наблюдаются повторяющаяся боль, ригидность в суставе, постепенное ограничение двигательной способности. Рентгенологически частота увеличения дегенеративного артрита приходится на возраст старше 55 лет – 80% случаев, а в возрасте старше 75 лет почти все население страдает дегенеративными заболеваниями суставов. И только в одной четвертой случаев наблюдаются клинические проявления. Особенно сильно с возрастом заболевание проявляется у женщин. Раньше считалось, что это заболевание возникает с возрастом и в результате стирания суставного хряща. Но в последнее время считается, что это заболевание обусловлено не пассивными факторами и возрастом, а каким-то активным фактором, резко воздействующим на сустав.

Классификация дегенеративного артрита на первичный или идиопатический и вторичный дошла до нас с прошлых лет. Считается, что не существует специальных причин, вызывающих первичный дегенеративный артрит. А вторичный ставится в случае, когда точно известна причина заболевания, т.е при врожденных уродствах, травмах и т.д, сопровождающихся физиологическими нарушениями. Однако со временем разделение на первичный и вторичный становится все менее и менее отчетливым. Даже при наличии травмы в анамнезе, не всегда можно сказать , что именно это вызвало дегенеративный артрит. Он может возникнуть как в области, получившей травму, так и на любой другой области.

При первичном и вторичном дегенеративном артритах не наблюдается существенных различий в симптоматике, а также нет различий и в процессе самого заболевания. По сравнению с коленным суставом и поясничной областью, отмечается значительно редкое поражение тазобедренного сустава при дегенеративном артрите. Причем, в нашей стране, отмечается очень низкий процент пациентов, страдающих первичным дегенеративным артритом. Однако, вторичный дегенеративный артрит на фоне дисплазии тазобедренного сустава, варусной или вальгусной деформации, пиогенного или туберкулезного артрита, болезни Лег –Кальве- Пертеса, аваскулярного некроза головки бедренной кости, травматической деформации и прочих заболеваний встречается очень часто.

Почему возникает дегенеративный артрит?

В самом начале этого заболевания возникают патологические изменения – гладкая в норме поверхность сустава начинает расщепляться и от нее отделяются тонкие кусочки, возникает сильно впалый след. По мере прохождения времени происходит разрушение хряща с обнажением кости ,приобретая вид грубых ворсинок. Этот процесс называется фибрилляцией. На хряще, претерпевшем фибрилляцию, возникают эрозии и при полном разрушении хряща происходит полное обнажение нижележащей кости. Полное обнажение кости,лежащей под хрящом , ведет к формированию новообразованной кости, возникает гиперплазия и гипертрофия костного вещества. При радиологических исследованиях такая новообразованная кость выглядит как склероз. Иногда при дегенеративном артрите в кости ,расположенной под хрящом можно увидеть карман,наполненный жидкостью. Считается, что субхондральные кисты возникают через дефект в обнаженной кости формирующей сустав и образуются при передаче давления в суставе на пространство , заполненное костным мозгом . Сообщается,что давление внутри сустава и в кисте одинаково.

Имеются несколько видов предположений и теорий о биохимическом возникновении дегенеративного артрита. Нормальные хрящевые клетки , могут как формировать так и разрушать структуру хряща, регулируя его качество и количество. Однако обмен веществ в хряще при дегенеративном артрите по сравнению со здоровым хрящом отличается повышенными процессами ассимиляции и диссимиляции. А именно, при этом заболевании повышено количество протеогликанов в хряще. Качество новообразованных протеогликанов отличается от нормы, также как и увеличение размеров молекул. А период их полураспада по сравнению с нормой уменьшен .В составляющем ингредиенте хрящевых протеогликанов – глюкозаминогликане (ГАГ) около половины занимает основной ингредиент – 6 - хондроитин сульфат. Незрелый хрящевой ГАГ содержит кроме этого еще 4-хондроитин сульфат, а также некоторое количество кератин сульфата. У взрослых 4-хондроитин сульфат уменьшается до 5% от всего ГАГ, а кератин сульфаи увеличивается до 50%. При дегенеративном артрите хрящевые клетки выполняют схожую синтетическую функцию с хрящевыми бластами. Встречающийся в незрелом хряще 4-хондроитин сульфат синтезируется в большом количестве. В последнее время стали известны несколько факторов препятствующих равновесию между процессами ассимиляции и диссимиляции . Эти факторы называются цитокинами. Среди них важны интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей(TNF). ИЛ-1 стимулирует производство и выделение матричной металлопротеиназы хрящевыми клетками, стимулирует разрушение макромолекул в хрящевой ткани и стимулирует выработку простагландина Е2. (ПГЕ2)

Этот ПГЕ2 имеет отношение ко многим симптомам остеоартрита. Схожее воздействие имеет и TNF. Эти два вещества увеличивают процент потери протеогликанов в суставном хряще и подавляют их ресинтез, не могут восполнить потерю ингредиентов в субстрате. ИЛ-1 управляет ПГЕ-2 и коллагеназой, клетки синовиальной оболочки ответственны за производство Il-1. ИЛ-6 оказывает защитное влияние на хрящ. Сообщается, что такие факторы как инсулин, инсулиноподобный фактор роста, базовый фактор роста фибробластов, бета-трансформирующий фактор роста и пр. стимулируют формирование хрящевого субстрата. Инсулин в особенности стимулирует воспроизводство хряща при остеоартрите , а фактор некроза опухолей стимулирует синтез протеогликанов в суставном хряще. ИЛ-1 подавляет процесс разрушения хряща. Инсулиноподобный фактор роста-1 стимулирует дифференцировку хрящевых клеток и производство хрящевого субстрата. Разрушение хрящевого субстрата регулируется хрящевыми клетками, синовиальной жидкостью, клетками синовиальной оболочки и пр. выходящими ферментами типа коллагеназы, стромелизина, желатиназы, и пр. матричных металлопротеиназ( ММП ).

ММП подаляются посредством воздействия тканевых ингибиторов металлопротеназ .Самое первое изменение,возникающее при дегенеративном артрите – разрушение нормального ряда коллагеновых волокон в результате чего предположительно возникает ослабление связей между коллагеновыми волокнами и протеогликанами. Биофизически проницаемость суставного хряща уменьшается по мере увеличения возраста.Эластичность нормального суставного хряща несмотря на возраст не видимо меняет свое состояние, дегенеративные изменения в суставном хряще уменьшают эластичность, наблюдается позднее и неполное ее восстановление. Если посмотреть в электронном микроскопе суставной хрящ при начальной, средней и прогрессирующей стадии,то видно что ранние изменения на его поверхности – мельчайшие , неравномерные с исчезновением микроволокнистой поверхности, уменьшением электронной плотности межволокнистого пространства, увеличением размеров клеток, увеличением комплекса Гольджи и шероховатой ЭПС. При прогрессировании остеоартрита коллагеновые волокона в поверхностном слое расщепляются параллельно суставной поверхности, а в среднем и глубоком слое расщеплятся перпендикулярно суставной поверхности. «Живые» хрящевые клетки гипертрофируются и в их цитоплазме увеличивается количество органелл. При прогрессировании заболевания увеличивается количество видоизмененных клеток и в их цитоплазме содержится много филаментов и лизосомоподобных структур. При прогрессирующем остеоартрите видоизменяются все клетки и остается множество микрорубцов.

 

Каковы симптомы коксита?

В начале простого артрита – при легкой степени чаще всего возникает боль. Боль усиливается при холодной погоде или повышенной влажности. Также пациенты жалуются на быстро возникающее при физических нагрузках чувство усталости, нарушении двигательной функции сустава, легкую припухлость и давящие боли в области сустава. Из-за исчезновения суставного хряща или деформации его поверхность становится неправильной, при движении можно почувствовать крепитацию. В случае кристаллизации на поверхности сустава могут появиться значительные препятствия для движения. Клинически обычно наблюдается постепенное прогрессирование заболевания, иногда с некоторым улучшением и последующим ухудшением состояния – т.е волнообразное течение заболевания. В межфаланговых дистальных суставах кисти могут появляться остеофиты на задне-латеральной и медиальной сторонах, их называют узелки Гебердена. В дистальных фалангах пальцев могут также возникнуть нарушения сгибания и латеральные деформации. В начальной стадии дегенеративного коксита может возникнуть продолжительная боль с перерывами. В таких случаях обычно боль возникает при ходьбе на дальнее расстояние или связано с физической перенагрузкой. Боль усиливается в холодную,влажную погоду, может отдавать от передней и медиальной поверхности бедра в область коленного сустава с медиальной стороны . При прогрессировании заболевания промежутки между периодами появления боли уменьшаются, из-за спазма мышц данной области возникает позднее ограничение сгибательных движений, аддукции и поворота, но появление симптомов как правило быстро ведет к ухудшению состояния.

 

Как ставится диагноз коксита? Как проводится лечение коксита

Предварительный диагноз дегенеративного артрита ставится комплексно прежде всего на основе подробного анамнезе со слов пациента, данных анализов и изменениях на рентгенограмме. В последнее время используя инъекции радиоактивных изотопов, что оказывает помощь при постановке диагноза и определения степени тяжести заболевания.

Однако поскольку у пожилых пациентов практически у всех имеются в той или иной степени дегенеративные изменения, исключив другие заболевания, можно предположительно поставить этот диагноз. После исключения наличия других заболеваний,посредством операции или с помощью артроскопа возможно лично обнаружить дегенеративные изменения.

 

Как проводится лечение коксита?

Общее лечение дегенеративного артрита

Дегенеративный артрит возникает из-за дегенеративных изменений суставного хряща и до сих пор нет способа, который бы точно мог остановить этот процесс.

Однако, целью лечения на данный момент является объяснение пациенту природы данной патологии ,обеспечение психологического спокойствия, уменьшение боли, поддержка функции сустава и предотвращение деформации.
В случае ,когда уже возникла деформация , необходима хирургическая коррекция с последующей реабилитацией и целью расширить объем движений в суставе при отсутствии боли,что окажет пациенту большую помощь в повседневной жизни.

Консервативное лечение

В самом начале важно объяснить пациенту что представляет собой его заболевание и нынешнее его состояние, а также обеспечить моральное спокойствие. Важным консервативным методом лечения является обеспечение соответствующего отдыха с комбинированным комплексом упражнений, лекарственной терапией и местным лечением проблемного сустава.

Медикаментозный метод лечения

До сих пор не разработан точный лекарственный метод лечения или метод, использованием которого можно предотвратить дегенеративный артрит.

Однако разработанны и используются лекарственные препараты с сильным болеутоляющим и противовоспалительным эффектами. При достаточной осведомленности о своем заболевании,но недостаточно адаптированности к нему ,обычно пациенты начинают принимать НПВС ( нестероидные противовоспалительные средства ). В таких случаях пациентам часто приходится принимать эти лекарства до последних дней жизни. Поэтому при принятии решения использовать или нет эти препараты и выборе вида препарата нужно серьезно учесть этот момент.

Часто используемые препараты – аспирин и др. НПВС , а в последнее время стали использоваться препараты ряда глюкозаминогликанов.

Местное лечение суставов

Полноценным отдыхом и рациональной физической нагрузкой на пораженный сустав можно обеспечить облегчение симптомов и даже их исчезновение. Для обеспечения местного отдыха, на короткий срок можно использовать легко устранимую шину или вспомогательные средства. При поражении тазобедренного сустава или шейки бедренной кости можно применить перемежающееся вытяжение. Использование тепла и согревания, массаж, упражнений наряду с одновременным проведением физиотерапии препятствует развитию атрофии мышц и оказавает большую лечебную помощь. При жалобах на сильную боль в суставе, возможно использование внутрисуставных инъекций стероидных препаратов на протяжении многих месяцев. Однако слишком частое использование этих препаратов может стать привычным и вызывать деформацию суставного хряща,что причиняет вред и неблагоприятно отражается на ходе заболевания. А также при инъекциях стероидов велика возможность возникновения инфекции. Первоначальная инфекция может осложниться гнойным или туберкулезным артритом,что вызывает разрушение сустава и одновременно представляет опасность для продолжительности жизни пациента. В последнее время получены хорошие результаты при внутрисуставном использовании препаратов из ряда гиалуроновой кислоты.

Хирургичнское лечение

Несмотря на нехирургические методы лечения при отсутствии облегчения симптомов и прогрессировании изменений в суставе, наличии препятствий для самостоятельной повседневной жизни используется хирургическое лечение.Главной целью хирургического лечения является ликвидация боли, коррекция других изменений сустава, поддержка двигательной функции и обеспечение его стабильности. Часто используемыми видами операций являются удаление гиалинового хряща, синовэктомия,остеотомия, артропластика и артродез. Остеотомия проводится при дегенеративном артрите ниже средней степени тяжести, в случае возникновения дегенерации лишь на одном участке сустава.Целью при этом является модификация части испытывающей весовую нагрузку. Артропластика или артродез проводится в случае,когда сильное воспаление сустава вызывает трудности в обычном повседневном обиходе.Типичным способом артропластики является оперативный способ замены на суставной протез,что является очень эффективным способом. Однако успешное протезирование суставов в области запястья или лодыжки является очень сложным .Поэтому предпочтительны артродез или артропластика с использованием аутотканей. В последнее время используя артроскоп производится удаление гиалинового хряща и синовиальной оболочки, с последующей санацией суставной поверхности. Имеются данные об успешных достижения при использовании этой методики.

Лечение дегенеративного коксита

Консервативное лечение

При наличии симптомов необходим покой,прием нестероидных противовоспалительных средств, тепловые процедуры и пр. физиотерапевтические мероприятия. При сильной ригидности мышц показано вытяжение, уменьшение веса и укрепление мышц упражнениями, при необходимости – использование трости .Быстрое прогрессирование заболевания с появлением симптомов обычно не дает эффекта и быстро наступает ухудшение состояния, учитывая предшествующие изменения можно облегчить прогрессирование болезни с помощью коррекционной операции, при этом желательно раннее хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Делится на 2 способа – с возможным сохранением сустава и «отказной» способ.К способам ,сохраняющим сустав относятся – удаление остеофитов, кюретаж костных кист, операция с освобождением мышц, проксимальная феморальная остеотомия, тазовая остеотомия и пр.
Из них при удалении остеофитов, кюретаже костных кист производится ампутация мышц , с уменьшением нагрузки на тазобедренный сустав , а операция с освобождением мышц в настоящее время практически не проводится . При проведении проксимальной феморальной остеотомии, тазовой остеотомии меняется локализация головки бедренной кости или ацетабулюм , при этом поверхность весовой нагрузки расширяется или весовая нагрузка приходится на поверхность сравнительно здорового суставного хряща. Они проводятся с целью уменьшения боли, и одновременной коррекцией деформации, ограничивает или замедляет прогрессирование дегенеративных изменений. Следовательно разумно провести операции до возникновения дегенеративных изменений в профилактических целях, а также при незначительных дегенеративных изменениях позволяет отложить протезирование сустава. Локализация остеотомии определяется локализацией основных патологических участков, что является и теоретически уместным. Например, в случае coxa vara обычно проводится проксимальная феморальная остеотомия, в случае дисплазии ацетабулюм – тазовая остеотомия. Но при необходимости можно провести и двустороннюю остеотомию. В случае проксимальной феморальной остеотомии производится рассечение проксимального конца бедренной кости с последующей фиксацией кнутри или кнаружи , затем при необходимости – сгибание или выпрямление с добавлением внутренне-наружного поворота. В зависимости от локализации планируемой остеотомии до операции с помощью рентгенографии определяется расстояние «ацетабулюм-головка бедренной кости» с рассчетом наилучшего месторасположения.
При тазовой остеотомии производится рассечение тазовых костей с изменением месторасположения ацетабулюм или посредством эктопии тазовых костей расширяется поверхность головки бедренной кости ,на которую приходится весовая нагрузка. Меняя направление или локализацию ацетабулюм и рассширяя поверхность соприкосновения между головкой бедренной кости и ацетабулюм проводятся различные операции типа остеотомии безмянной кости по Salter, двойной остеотомии по Sutherland, центральной остеотомии по Steel, тазовая остеотомия по Chiari, двойная остеотомия по Eppright, периацетабулярная остетомия по Ganz , ротационная ацетабулярная остеотомия по Ninomiya, сферическая ацетабулярная остеотомия по Wagner и пр .
Отказной (безысходный) метод подразделяется на фиксацию сустава и артропластику с протезированием. Преимуществом фиксации сустава является уменьшение боли с превосходной стабильностью. Исчезает двигательная функция в пояснично-крестцовом отделе ,что ведет к нагрузке на противоположный тазобедренный сустав, коленный сустав односторонний с пораженным тазобедренным. Следовательно, при сильнейшем поражении обоих тазобедренных суставов или пояснично-крестцового отдела или коленного сустава использование этого метода оказывается затруднительным. Однако у молодых мужчин ,т.е при потребности в высокой двигательной активности хорошим методом лечения на сегодняшний день является артропластика с протезированием. В разновидностью этой операции является артропластика чашечки сустава, заместительная артропластика простетической головкой, тотальная артропластика тазобедренного сустава. Из них в настоящее время практически не используется артропластика суставной чашечки, в случае дегенеративного артрита при одновременном повреждении ацетабулюм и головки бедренной кости универсально использование тотальной артропластики тазобедренного сустава. 

 

Примеры и снимки

※ Кликнув мышкой по изображению его можно посмотреть крупным планом.

• Женщина 36лет, сильнейший коксит, фото сразу после тазовой остеотомии по Хиари, фото через год - боли умешились
• Девушка 20лет, жалобы боли , возникшие в результате дисплазии ацетабулюм, после тазовой остеотомии по Хиари область ацетабулюм значительно скорректированна.
• Девочка 14 лет, по поводу дисплазии ацетабулюм проведена периацетабулярная остеотомия по Bernese (Ganz Osteotomy) и фото через 6мес/li>
• Девушка 17 лет, проведена ротационная ацетабулярная остеотомия( РАО) и фото через год
• Юноша 14 лет, проведена РАО и фото через год
• Мужчина 63года, дегенеративный артрит, артропластика с протезированием, фото через год
• Пациент 33года, коксит, одновременно проведена тазовая остеотомия и остеотомия бедренной кости, фото сразу после операции и фото спустя 8 мес после операции. Состояние тазобедренного сустава стабильное.
• Пациент 23 года, с детства аваскулярный некроз головки бедренной кости и вторичный левосторонний коксит , жалобы на боли. Проведена остеотомия бедренной кости, фото после операции и на 2-й год.
• Мужчина 31 год, , с детства аваскулярный некроз головки бедренной кости и деформация головки бедренной кости привели ко вторичному кокситу. Жалобы на боль, остеотомия бедренной кости, фото спустя 4 года.